Técnica Bow Tie: Aprenda a usar e baixe grátis

A gestão de riscos ainda é muito pouco praticada no Brasil, especialmente em pequenas e médias empresas. As organizações públicas também não são bem classificadas quanto à maturidade da gestão e à prática da gestão de riscos.

Gestão de riscos como todo modelo de gestão tem em o PDCA em seu DNA, mas é basicamente a organização de recursos humanos, materiais e financeiros que visam mensurar as incertezas sobre os processos e minimizar seus impactos de forma racional, protegendo a operação das eventuais consequências da incidência de ocorrências indesejadas como acidentes pessoais, ambientais, danos a ativos, perda de produção, atrasos em projetos, fraudes etc.

Sendo risco a probabilidade de alguma coisa acontecer, a gestão de riscos é a forma encontrada de se conseguir avaliar impactos de ações futuras em um determinado contexto. Ao indicar que risco é basicamente a chance de alguma coisa acontecer, é preciso entender que essa ocorrência pode ser algo bom ou ruim. Assim, um risco não é, necessariamente, algo negativo. 

A gestão de riscos identifica dois tipos de ocorrências: as positivas e as negativas. Normalmente, a maioria das pessoas pensam imediatamente que o risco é negativo. Ele pode ser à medida que ameaça o atingimento de um objetivo. Ter, por exemplo, um equipamento colidindo com outro na área de produção gerando uma fatalidade na empresa é algo que poucos esperam, mas que se ocorrer, gera muito sofrimento, afeta negativamente a produção, a imagem da empresa, custos associados a processos judiciais e etc.

Existem diversas ferramentas, técnicas e metodologias para gestão de riscos, aqui vamos centrar na apresentação da Análise de riscos através da técnica bow tie. A análise bow tie é uma maneira esquemática simples de descrever e analisar os caminhos de um risco desde as causas até as consequências. Pode ser considerada uma combinação do raciocínio de árvore de falhas, que analisa a causa de um evento, com árvore de eventos, que analisa as consequências. Entretanto, o foco bow tie está nas barreiras entre as causas e o risco, e o risco e as consequências. Diagramas de bow tie podem ser construídos a partir das árvores de falhas e eventos, porém são mais frequentemente desenhados diretamente a partir de uma sessão de brainstorming.

Através da representação do diagrama bow tie é possível obter uma visão geral clarificada dos cenários de possíveis perdas, assim como a identificação de causa e efeito, tendo como ponto central o acontecimento crítico. A analise do bow tie é prevista na NBR ISO 31010 que funciona como uma complementação à NBR ISO 31000 (norma de gestão de riscos), esta norma apresenta as orientações para a aplicação da técnica.

Passos para implementação da analise do bow tie

1. Dados da Comissão de Analise 

 A análise de riscos é processo que exige multidisciplinaridade, uma equipe mista é requerida, quanto mais diversificada for a equipe técnica de análise, melhor será o resultado final, nesta etapa deve se registrar todos os participantes e suas áreas de atuação. Ex: João da Silva - Operação Turno A, Paulo Silva - Manutenção Estrutural, Hugo Sousa - Engenharia, Paula Andrade - Segurança do Trabalho, Fabiano Santiago - Meio Ambiente e etc. Assim, a equipe multidisciplinar fortalece a máxima imposta por Mauro Mesquita que diz:  “Sozinhos somos bons, mas juntos somos imbatíveis”.

2. Dados do Cenário de Risco

Nesta etapa deve se registrar os dados organizacionais, nome da empresa, reconhecimento do local onde é considerado o endereço do risco (local ou área da empresa onde existe o risco na execução das atividades nos processos organizacionais), situação de risco a ser analisado e quantidade empregados expostos ao risco.

3. Classificação do Risco

Agora é hora de avaliar e classificar o nível de risco, para esta etapa existem diversas ferramentas e metodologias para avaliação de riscos, sendo a matriz de risco a mais conhecida delas. Através de uma matriz de risco é possível efetuar uma avaliação de risco qualitativa, estabelecendo a ligação entre PROBABILIDADE (alguns autores denominam também de Frequência ou Exposição) e CONSEQUÊNCIA  (também especificado por alguns autores de Severidade ou Magnitude da Perda). A matriz pode ser utilizada em diversas avaliações, como por exemplo: danos pessoais, ambientais ou propriedade/instalações; para isso é necessário estabelecer critérios adequados a cada disciplina avaliada. A NBR ISO 31010 apresenta detalhadamente a matriz de riscos e seus conceitos. O produto final desta etapa é estabelecer o nível de Risco Atual (como está hoje) que é o risco presente na organização no momento e o Risco Futuro (após a implementação do plano de ação) que é o risco projetado para a organização após a execução de todas as ações previstas no plano de ação estabelecido para gestão de riscos.

4. Dados da Análise de Risco na Técnica Bow Tie

O Diagrama Bow Tie apresenta os principais caminhos de risco e as barreiras existentes para evitar ou atenuar as consequências indesejadas ou estimular e promover as consequências desejadas. O diagrama é composto por um formato que lembra a gravata borboleta, pois é dividido em três partes: lado direito, centro e lado esquerdo.

·     - Lado Esquerdo: fica centrado os controles de prevenção, os controles preventivos reduzem a probabilidade de ocorrência do evento e tratam as causas que conduzem a um acidente. Exemplo: operador não possui treinamento especifico do equipamento, está inabilidade do operador pode causa (fator de risco) de um acidente na operação, logo um controle preventivo de capacitar e garantir atualizada a matriz de treinamento dos empregados é requerida como medida de prevenção. Racional: reduzir a frequência de ocorrências.

- Centro: situado no centro do diagrama fica o apontado a descrição do evento que pode ser desencadeado pelo risco analisado. Exemplo: Colisão de equipamentos. Racional: evento indesejado

- Lado Direito: fica listado os controles de mitigação, os controles mitigantes atenuam a consequência dos impactos derivados do evento. Exemplo: ocorrendo a colisão de equipamentos um dos impactos possíveis é o de lesão ou fatalidade, logo é necessário estabelecer um Plano de Atendimento Emergência (PAE) que defina todos os recursos e fluxos necessários afim de atenuar lesões e definir critérios de atendimento caso o cenário de risco se materialize. Racional: reduzir a severidade dos impactos.

5. Plano de Ação de Riscos

 Nesta etapa é elaborado o plano de ação que é uma metodologia utilizada para identificar, organizar e controlar as ações necessárias para o atingimento de um ou mais objetivos pretendidos. Refere-se ao planejamento detalhado e metódico das ações necessárias para:

- Ação corretiva: visa garantir eficiência de um controle existente, seja ele preventivo ou mitigatório que não está entregando o que foi planejado. Exemplo: Tem equipe de brigada estabelecida na empresa, porém foi observado pela comissão de análise de riscos que no turno A não tem brigadista, observado a necessidade de definir ações para capacitar mais brigadistas afim de garantir representatividade da Brigada em todos os turnos de trabalho (ação corretiva sobre controle mitigatório).

- Novo controle: visa implementar ações no plano para a inclusão de um novo controle preventivo ou mitigatório no sistema de gestão. Exemplo: Existem diversos controles para o risco de colisão de equipamentos na empresa, porém foi observado pela comissão de análise de riscos a necessidade de implementar um sistema de anticolisão a base de GPS para conferir maior proteção nas operações e diminuir o nível de risco. (novo controle preventivo).

6. Observações Relevantes da Análise de Risco

Durante as análises de risco com as equipes multidisciplinares muitos dados e informações são geradas, comentadas e pensadas, o que constituem um rico acervo técnico que podem servir de subsídio em outras analises de risco, ou ainda, como memorial descritivo para as tomadas de decisões. Este campo tem a pretensão de servir de “estacionamento” para estas informações relevantes que surgem no processo de análise. 

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Referências bibliográfica:

ABNT [Associação Brasileira de Normas Técnicas]. NBR ISO/IEC 31.010. Gestão de riscos - técnicas para o processo de avaliação de riscos. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Normas Técnicas, 2012.   

ARRUDA, F. A. da S. Triangulação em Saúde e Segurança no Trabalho: gestão, engenharia e comportamento. São Luis: Editora Pascal, 2019.

A3 Thinking: Aprenda a usar e baixe grátis

Nos dias de hoje é difícil imaginar uma empresa que irá desenvolver um produto e explorá-lo durante anos com a mesma vantagem competitiva original. Para a sobrevivência das empresas em dias atuais é necessário adaptação, inovação e flexibilidade, além do atributo mais importante, a habilidade de aprender.

Hoje vamos falar de uma ferramenta de gestão conhecida como Relatório A3, também Método A3 ou ainda Pensamento A3. Trata-se de uma ferramenta de gestão sistematizada que a Toyota Motor Corporation utiliza para propor soluções para os problemas que acarretam nas áreas funcionais das organizações com a finalidade de documentar as principais informações e decisões de modo que os funcionários possam compartilhá-las com outros funcionários.

O relatório A3, assim chamado devido ao tamanho do papel usado tradicionalmente em sua confecção, sempre buscando o aperfeiçoamento dos funcionários, por meio do diálogo e da análise. O relatório busca identificar a situação atual, a natureza do problema, a gama de contramedidas possíveis, a melhor contramedida, as maneiras de colocá-la em prática e a evidência de que o problema foi efetivamente solucionado.

A elaboração de relatórios A3 é importante, mas não é mais importante quanto às atividades executadas na criação do relatório e as conversas que os relatórios ajudam a gerar. Para Shook (2008), um relatório A3 deve contar uma história, de forma que qualquer pessoa possa entendê-la. Não deve ser um relatório que trabalhe metas e problemas de maneira isolada e estática. Espera-se do relatório um começo, meio e fim; uma narrativa padronizada que compartilhe a história completa, relacionando elementos específicos, sequenciando os fatos e informando as causas.

A partir de observações e pesquisas na Toyota, Sobek e Smalley propõe um processo geral para abordar problemas que ocorrem durante o trabalho. O processo proposto apesar de aparentar ser serial, tem uma natureza interativa; quando necessário os passos são repetidos, remediando quaisquer falhas e lidando com preocupações que surgiram em fases anteriores. O processo A3 deve incorporar todo o rigor minucioso do ciclo PDCA em seu processo, enfatizando o aprendizado em cada etapa do caminho.

Componentes do A3

·  Entender a situação atual - Neste passo espera-se o entendimento completo do problema, no contexto no qual ocorre. A importância de visualizar o contexto se deve ao fato de que muitas vezes o segredo para resolver um problema está em um detalhe esquecido, que ninguém tenha notado.

·   Identificar a causa fundamental - Quando se depara com um problema na origem, costuma ser relativamente simples identificar a causa direta do problema. No entanto, é raro que a causa mais obvia seja a causa fundamental, invetigue e identifique a causa raiz.

·  Criar contramedidas e visualizar o estado futuro - Após estabelecer a causa fundamental, deve-se pensar nas mudanças necessárias no sistema atual que trabalhem a(s) causa(s). A Toyota chama essas medidas específicas de contramedidas, que devem ser projetadas para prevenir a recorrência do problema. Com a criação das contramedidas é de se esperar uma visualização do estado futuro, que deve ser representado graficamente, ilustrando como o novo sistema, processo ou procedimento irá operar depois que as contramedidas forem implementadas.

·         Criar um plano de implementação - Com as contramedidas e o estado futuro bem definidos parte-se para a implementação, uma fase que pode se tornar problemática. Em algumas organizações, as boas ideias vêm à tona apenas para serem abandonadas, pois não há um caminho claro para sua implementação. A ferramenta 5W1H (Who, What, Where, When, Why e How) pode ser utilizada para esta tarefa. Paralelamente, um plano de colaboração deve ser criado para que as pessoas listadas nas atividades concordem em executar suas tarefas dentro dos prazos estipulados.

·         Criar um plano de acompanhamento - Após todas as atividades até agora descritas, é de se esperar que haja um comparativo periódico entre os resultados estipulados e os resultados reais; logo é criado um plano de acompanhamento. O acompanhamento tem como benefícios determinar se o que foi implementado teve algum efeito, se o aprendizado sobre o método A3 gerou o real entendimento da situação atual, e por último mostrar que a organização está prestando atenção nos problemas, através do acompanhamento de indivíduos importantes e gerentes.

·         Obter aprovação - Qualquer mudança deve ser aprovada antes de ser executada. Pode parecer uma regra burocrática, mas ela tem um papel crítico no modelo A3. A aprovação, acima de tudo, é uma oportunidade explícita de mentoramento, o que dá ao gerente a oportunidade de orientar o solucionador, refinar suas habilidades de dedução e investigação, ajudar a construir suas capacidades comunicativas e expandir sua rede social. Outro aspecto importante é que o processo de aprovação garante o rigor e a objetividade do processo e a profundidade do entendimento conquistado.

·         Executar os planos de implementação e acompanhamento - Após a aprovação, o plano de implementação é executado, sempre seguindo ao máximo o que foi planejado.Paralelamente, o plano de acompanhamento inicia- se. Dependendo desses resultados, dois cursos de ação são possíveis. Caso os resultados sejam satisfatórios, as mudanças são estabelecidas como processo padrão e os resultados são disseminados. Caso os resultados não sejam satisfatórios, voltam-se os esforços em descobrir por que os resultados não foram atingidos e ações corretivas são realizadas.

Na busca pela manutenção de um ponto de vista sistêmico, o indivíduo deve ser orientado a desenvolver uma compreensão profunda do propósito das melhorias em ação, de como as melhorias fazem avançar as metas, das necessidades e prioridades da organização, tal como seu papel se encaixa no contexto e afeta outras partes da organização. Para o bem geral da organização, o solucionador de problemas deve compreender a situação em um contexto suficientemente amplo. É preciso evitar soluções que resolvem os problemas de uma parte da organização e criem outros em outra parte, assim como contra medida é requerido um robusto processo de gestão de mudanças. 

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Referências bibliográfica:
SOBEK II, D.K.; SMALLEY, A. Entendendo o pensamento A3: um componente crítico do PDCA da Toyota. Porto Alegre: Bookman, 2010. 

SHOOK, J. Gerenciando para o aprendizado: usando um processo de gerenciamento A3 para resolver

problemas, promover alinhamento, orientar e liderar. São Paulo: Lean Institute Brasil, 2008.